前言
骨髓炎其實是一種很古老的疾病。根據文獻記載，公元前3,400年，在埃及木乃伊身上，便有罹患脊椎結核的證據。中國的三國演義一書，曾記載三國時代的名將關羽，上臂骨中箭，併發感染，名醫扁鵲為其刮骨療傷，這應是骨髓炎接受外科治療，最早的文字描述。然而，醫學上對於骨骼感染有正確的關念，還是在十九世紀後期，巴斯德(Pasteur)和柯霍(Koch)等人，建立微生物學的基本學理，以及倫琴(Roentgen)發明Ｘ光以後，才逐漸確立。至於有關肌肉骨骼系統感染的論文或教科書，絕大多數皆是出現在二十世紀以後。
二十世紀初期，醫生對骨髓炎的治療仍束手無策，死亡率及後遺症均甚高。一直到1950年代，抗生素發明以後，肌肉骨骼的感染疾病的治療，才有長足的進步。近三十年來，由於人工關節植入物的普及，抗藥性細菌的產生，免疫抑制病人的增加，又為骨科感染增添無數的新問題。
「骨髓炎」的英文字「Osteomyelitis」，是由三個拉丁文﹕骨骼(osteo)、骨髓(myel)和發炎(itis)所拼成。因此顧名思義，它是一種發生在骨骼及骨髓腔的感染性發炎。可引起骨髓炎的致病微生物包括﹕化膿性細菌 (pyogenic bacteria)、結核桿菌 (Mycobacterium Tuberculosis)和黴菌 (Fungus)。在台灣地區，最常遇到的還是化膿性細菌引起的骨髓炎。偶而會遇到結核桿菌引起的骨髓炎。鰴菌引起的骨髓炎則非常少見。
細菌引起的骨髓炎，若依其發作症狀的急緩，可以分為「急性骨髓炎」和「慢性骨髓炎」。若依其致病的原因，又可區分為「血因性骨髓炎」和「外傷性骨髓炎」。
急性血因性骨髓炎(Acute hematogenous osteomyelitis)，比較常發生於衛生、營養落後地區的小兒。最常發作的部位是股骨下端和脛骨上端，金黃葡萄球菌(Staphylococcus aureus)是其最常見的病菌。近年來，台灣地區，因為衛生及營養進步，小兒的急性血因性骨髓炎已大為少見。急性血因性骨髓炎，若早期診斷，早期給予適當的抗生素治療，大多可以得到良好的結果，僅有少數會成為慢性骨髓炎。
外傷性骨髓炎(Posttraumatic osteomyelitis)是發生於開放性骨折，或骨科手術後感染的一種併發症。其致病細菌的種類比較複雜，可以是革蘭氏陽性細菌、革蘭氏陰性細菌，或多種細菌的混合感染。外傷性骨髓炎是目前台灣地區，慢性骨髓炎的主要原因。任何原因造成的慢性骨髓炎(Chronic osteomyelitis)，皆是骨科醫師視為畏途的棘手的病症，需要積極的外科及抗生素治療，才會痊癒。
臨床表現(Clinical Picture)
骨髓炎感染通常首先侵犯骨髓腔(marrow cavity)，其產生的膿液可經由哈佛氏和佛克曼氏管(Haversian and Volkmann canals)進入骨膜下腔 (Subperiosteal space)，骨膜一旦破裂，感染還會擴散至周圍的軟組織。骨膜如果被骨膜下腔的膿液剝離，則其局部下方的皮質骨 (Cortical bone)會因為來自骨膜的血液供應被斷絕而壞死，形成死骨 (Dead bone; Sequestrum)。如果死骨太大，它會先和原本相連接的活骨分離，然後才慢慢被破壞。死骨通常會逐漸被破骨細胞 (Osteoclast)和肉芽組織分解吸收。由於死骨本身己經沒有血液供應，在X光片上，其影相與周圍有血液供應的活骨相比，看起來比較緻密 (dense)。
急性骨髓炎發生時，病人首先感到患部骨骼輕微地壓痛(Tender)，然後發生高燒、畏寒、患肢疼痛、行動困難等全身症狀，繼之，紅腫熱痛等局部症狀癒會更加劇烈。如果未能及時給予適當的抗生素治療，其感染會擴散至軟組織，產生軟組織膿腫。在1950年代以前，急性血因性骨髓炎的死亡率，曾高達20%，併發症高達50%，自青黴素等抗生素開始使用以來，其死亡率幾乎已接近零。
慢性骨髓炎進行時，通常僅是一個不癒合的傷口，持續地有分泌物，有時會自動封閉，但是不久又開始流膿，如此重覆發作。疾病的時間可以是幾個月到幾年。在不發作時，也許並無任何症狀，只是局部皮膚較幽黑、薄弱，或有若干疤痕而己。附近的肌肉因瘢痕有時會造成鄰近的關節攣縮。有時在身體抵抗力較低時，會突然又復發急性骨髓炎的症狀，如此，經年無法痊癒。它有時會影響骨骼生長，破壞骨骼組織，造成病理性骨折，產生肌肉攣縮，如果經數十年，還可能產生澱粉樣變性，或類上皮癌等併發症。
血液學(Hematology)﹕
急性期的血液學檢查，最常見的是多形核白血球增多，紅血球沈降速率(ESR)增高，Ｃ反應蛋白(CRP)升高，或輕度貧血。慢性期上述數值可能不一定會升高。在治療中，前述的檢驗值回復正常值，是良好的徵兆。
放射學(Radiology)﹕
急性血因性骨髓炎的初期Ｘ光片，在患肢骨骼附近可發現軟組織陰影(Soft tissue shadow)增大。大約發病十日左右，可見骨膜下新骨增生(Subperiosteal new bone formation)。接著依病情的時間長短及惡化的程度，可能會有骨質疏鬆(Osteoporosis)、骨質破壞(Bone destruction)、死骨(Sequestrum)，甚至病理性骨折(Pathologic fracture)產生。
對於比較複雜，或為時已久的慢性骨髓炎，例如﹕手術後或外傷後的骨髓炎，經久不癒的血因性骨髓炎等，應詳細比較過去和現在的Ｘ光片，有時需要斷層攝影( Tomography)或電腦斷層攝影( C T Scan)的協助，找出死骨(Sequestra)和骨廔孔(Cloacae)的正確位置、大小和形狀，軟組織感染的範圍，作為清創手術的參考。核磁共振攝影(MRI)是近幾年被廣為使用的檢查，費用較貴,可用於骨髓炎的早期診斷，或與局部纖維化組織，蜂窩組織炎，腫瘤等疾病，作鑑別診斷。
核子醫學(Nuclear medicine)
核子醫學應用在骨髓炎的檢查，最主要的是鎝(99mTc)、鎵(67Ga)和銦(111In)三種同位素的核子攝影。鎝早自1971年，就被廣泛用於骨骼系統的檢查，鎵的使用也超過十年，銦是近年來才被採用。鎝依注射後時間的先後，可判斷患部血流量(Blood flow)和造骨細胞活動度(Osteoblastic Activity)，間接判斷是否發炎。鎵可以吸附在白血球、細菌或蛋白質豐富的組織上。銦在25分鐘內，75%至95%可吸附在白血球上，(鎵僅少於6%吸附於白血球)。理論上，銦是偵測感染組織較理想的物質。但是它的費用最高，操作比較繁複，反而較少被使用。
鎝，費用最低，應用於急性骨髓炎的檢查，也相當靈敏，目前仍是使用最多的檢查。它的缺點是缺乏特異性，因此和其他原因引起的骨骼發炎，無法明確區分。鎵和銦通常使用於較複雜的骨骼發炎。例如手術後或外傷後的骨髓炎。臨床上，可將鎝與鎵或銦兩者合併使用，以提高偵測感染的成功率。
細菌培養(Culture)
急性血因性骨髓炎的病患，大約半數左右，可經由血液培養檢驗出致病細菌﹔絕大多數，經由膿液培養，可以檢驗出致病細菌。慢性骨髓炎的病患，由表面傷囗或廔管(Sinus tract)作的細菌培養，往往不可靠。在深部傷囗緊鄰死骨的肉芽組織，作細菌培養或活體組織檢查(Biopsy)，才能找出正確的致病細菌。為避免時間耽誤，造成檢體中的細菌死亡(尤其是厭氧菌)，所採得的檢體必須立刻送至檢驗室。
一旦找出致病細菌，應繼續作抗生素敏感度測驗(Antibiotic sensitivity test)，並定量出其最低抑菌濃度(Minimal inhibitory concentration)，和其最低殺菌濃度(Minimal bactericidal concentration)，作為使用抗生素的依據。
治療(Treatment)
(一) 急性血因性骨髓炎
常見於小兒，其好發部位是長骨的metaphysis，尤以股骨和脛骨最常見。近年來，成人的發生率也逐漸增加，尤其是抵抗力較低的老年人，或免疫疾病相關的病人。他們較少發生於長骨，而多發於脊椎椎體。最常見的致病細菌是金黃葡萄球菌，它們可能來自不自覺的感染源，或已知的皮下膿腫、顱竇發炎、肺炎、扁桃腺炎、咽後膿腫、心臟瓣膜感染等所引起。鏈球菌亦會產生血因性骨髓炎，以A族和B族最常見。雖然革蘭氏陰性細菌感染，在近二十年來，有顯著的增加，但除了老年人併發尿路感染的骨髓炎以外，革蘭氏陰性細菌引起的血因性骨髓炎，還是較少見。
大腸桿菌、克雷白氏菌屬肺炎桿菌、沙門氏菌、綠膿桿菌，偶而也會產生血因性骨髓炎。綠膿桿菌是有注射藥癮者的骨髓炎的常見病菌，好發於脊椎和骨盆。少見的微生物，例如念珠菌(Candida)或麴(Aspergillus)，偶而會使免疫力較低、長期由中央靜脈供給營養的病人，產生骨髓炎。早期文獻記載，鐮形細胞貧血症病人，較易得骨髓炎，其最常見的致病細菌為沙門氏菌，但較新的文獻顯示，葡萄球菌仍是最常見的致病細菌。
大多數的急性血因性骨髓炎，僅需抗生素治療及內科支持治療，毋需外科手術治療。治療時，應採用殺菌性(Bactericidal)抗生素長期靜期脈注射４至６週以上，才能得到較高的成功率。近年來，有些學者主張，短期（１至２週）的抗生素靜脈注射，待急性症狀消失後，改用口服抗生素４至６週，也會有同樣的治療效果。使用口服抗生素時，一定要注意病人的配合度，並且要定期作血液偵測，確定體內有足夠的抗生素濃度。
對於臨床診斷為急性血因性骨髓炎的病人，作完微生物培養的血液及局部膿液抽吸(Aspiration)的檢體採取即給予抗生素靜脈注射。可以先給予Penicillin類或Cephalosporin類抗生素靜脈注射，涵蓋最常見的金黃葡萄球菌和A族及B族溶血性鏈球菌。之後，可根據微生物培養報告，作必要之修正。由於大約85%的金黃葡萄球菌對Penicillin-G有抗藥性，若已知金黃葡萄球菌是致病細菌，則應給予Penicillinase resistant penicillin(例如Oxacillin)或第一代Cephalosporin抗生素。抗生素最好持續4至6週以上。大約有80%的血因性骨髓炎經由抗生素、患肢保護和內科支持治療，可以痊癒。其餘大約有20%病人可能需要外科治療﹕例如（１）給予適當的抗生素注射超過48或72小時，症狀無顯著改善﹔或（２）確實有膿腫（Abscess）存在時，就需要以手術治療，清除軟組織內和骨膜下積膿及壞死組織。因此，骨科醫師必須負治療之責，以免延誤外科治療的時機。
血因性骨髓炎可能產生的合併症有﹕１.感染蔓延至附近的軟組織，２. 侵犯鄰近關節，３. 影響幼兒骨骼發育，４. 病理性骨折，５.慢性骨髓炎。
(二) 慢性骨髓炎
慢性骨髓炎，除了少數是因為急性血因性骨髓炎治療不當，所遺留的後遺症﹔絕大多數是開放性骨折等外傷,或手術感染所引起。其他諸如糖尿病足等軟組織感染、燙傷、竇炎、牙齒感染或腫瘤電療後，引起的併發症,也很常見。它們由於病因不同，因此侵犯的骨骼部位也不同。雖然葡萄球菌仍是此類感染最常見的病菌之一，各類革蘭氏陽性菌、陰性菌或厭氧菌，都可能是致病細菌。
少數的慢性骨髓炎，若為侷限性的表淺感染時，４至６週的抗生素治療，再加上簡單的傷口照顧和保護，也可以得到痊癒。但大多數的病例，除了抗生素以外，還要加上清創術(Debridement)的外科治療，才能得到最大的成功率。這是和急性血因性骨髓炎，顯然不同的地方。
抗生素的選擇，主要根據細菌培養的炎結果。革蘭氏陽性細菌通常可給予Penicillin類或第一代Cephalosporin抗生素，如果是金黃葡萄球菌，那就和前述血因性骨髓炎的原則相似，可給予Oxacillin。對Methicillin(或Oxacillin)有抗藥性的金黃葡萄球菌，則需給予Vancomycin靜脈點滴注射。革蘭氏陰性細菌的抗生素選擇比較複雜，必須根據細菌的抗生素敏感測試。過去，最當用的是Aminoglycoside類的抗生素，例如Gentamicin，Tobramycin和Amikacin等，它們的缺點是其對腎臟及聽神經的毒性,不適合長期使用。因此，革蘭氏陰性菌引起的慢性骨髓炎，曾經是令人棘手的病症。近年來,因為許多對革蘭氏陰性有效的Penicillin類藥物（例如Ticarcillin,Piperacillin）或Cephalosporin類藥物（例如Ceftazidime），以及可以口服的Fluoroquinolone類藥物(例如Ciprofloxacine)等的出現，讓臨床醫師有更多的選擇，是對革蘭性陰菌治療的一大進展。但是，近年來對Methicillin(或Oxacillin)有抗藥性的Staphylococcus aureus和Staphylococcus epidermidis（前者簡稱MRSA 或ORSA﹔後者簡稱MRSE或ORSE）的逐漸增多，以及對於Vancomycin有抗藥性的Enterococcus（簡稱VRE）的出現，卻又成為骨科感染困難的問題。
除了抗生素以外，最重要的就是「清創術」。必須徹底有效地切除壞死和感染組織，移除與感染有關的異物（例如鬆脫或感染的內固定器材或人工關節），才能根治感染。清創術後造或的骨骼或軟組織缺損如果太大，就要靠其他外科手術來彌補，例如海綿骨植骨術(Cancellous bone grafting)，各種蒂狀移植瓣(Pedicle flap)，局部肌肉皮瓣(Musculocutaneous flap)，肌肉瓣(Muscle flap)，或顯微手術的自由瓣(Microvascular free flap)，或骨骼延長生成術(Distraction osteogenesis)等。
軟組織缺損時，通常優先採用局部瓣(Local flap)直接轉移來覆蓋缺損部位，如無局部瓣可利用，或者缺損面積太大時，才考慮用蒂狀移植瓣或自由瓣。上述的軟組織重建手術，目的在填補缺損的死腔(Dead space)，並經由這些帶有血管的轉移組織，給原本骨髓炎患部，提供較好的血液循環，增加局部的抵抗力。
骨骼缺損時，可採用海綿骨植骨術、顯微血管植骨術或骨骼延長生成術。骨骼缺損較小時，可優先採用海綿骨植骨術﹔骨骼缺損超過６公分，宜考慮採用顯微血管植骨術﹔骨骼延長生成術可用於任何長度的骨缺損，但是相當耗費時間。
施行海綿骨植骨術時，通當可由腸骨或脛骨上端採取海綿骨。大多數的骨科醫師比較贊成，等軟組織傷口癒合以後，再作植骨術。但是，由於海綿骨對於感染有較高的抗力，有人在傷口尚未癒合，就施以開效式海綿骨植骨術( Open cancellous bone grafting)或半開放式海綿骨植骨術(Semi-open cancellous bone grafting)， 也有相當好的結果。
顯微血管植骨術是應用顯微手術，來接通移植骨的主要營養血管的一種外科技術。它的優點是，可以提供較大體積，並且有血液供應的骨骼，來填補較大的骨缺損﹔它的缺點是手術時間較長，並且技術較困難。可以採用的移植骨包括腓骨、腸骨和肋骨。腓骨可長達30公分，但是只能包括極小的皮瓣﹔腸骨只能取得10公分，但可以包括較大的肌肉皮瓣﹔肋骨可以長達20公分，也可以包括極大的肌肉皮瓣，但肋骨形狀彎曲並且比較脆弱。三者可斟酌採用。
骨骼延長生成術是將骨骼切開，然後使用骨外固定器，以每天小於１毫米的速度，慢慢將骨切開處拉長，而骨骼會自然生成的一種技術。俄國人Ilizarov早在1950年代，就開始使用這種技術。然而真正被歐美廣為使用，則在1980年代末期以後。它的優點是不必作植骨術﹔缺點是骨外固定器比較不舒服，並且治療的時間極為冗長，大療約每延長一公分(包括骨骼生成的時間)，約需２至３個月。並且常會有釘孔感染及關節攣縮的合併症。
骨折不癒合的骨髓炎(Infected nonunion),如何使之得到適當的骨折固定,在清創手術之前,應先有良好的計劃。原有的內固定器材,如鋼板或鋼釘等,若已鬆弛,或者會妨害清創術的進行,應予拔除,然後選擇適合的固定術,以確保骨折的穩固性。固定骨折的方法,不外乎「骨外固定」(External skeletal fixation)、「內固定」(Internal fixation)、「石膏固定」(Cast)和暫時性「骨骼牽引」(Skeletal traction)四類。必須根據病例的實際情形,斟酌選用。
其他治療方式﹕
局部抗生素療法(Local antibiotic therapy)﹕
Buchholtz於1972年，首先將Gentamicin抗生素加入骨泥(Bone cement)，用來治療人工髖關節術後深部感染。Klemm於1974年，開始將Gentamicin和Bone cement混合，作成抗生素珠鏈，用來治療慢性骨髓炎。它的使用原理是，在清創術後，將抗生素珠鏈放入清創術造成的死腔(Dead space)內，讓高濃度的抗生素慢慢游離出來，在局部產生殺菌作用。它的優點是﹕(１)，可以提供局部長期（數週或數月）高濃度的抗生素，(２)，而可以避免全身性抗生素療法所引起的副作用。目前商品化的抗生素珠鏈只有Gentamicin一種（商品名Septopal）。如果遇到對Gentamicin無效的病菌，骨科醫師可以選擇適當的抗生素粉劑，與骨泥混合，在開刀房內，自行製作抗生素骨泥珠。自製的抗生素骨泥珠，雖然其局部抗生素濃度和作用時間，比藥廠製造的Septopal低，但是仍有很好的臨床治療效果。前述之抗生素骨泥珠，植入體內後，因骨泥無法自行分解吸收，仍需再次手術取出，是其缺點。目前已有學者正在研發生物可吸收式的抗生素載子(Biodegradable antibiotic carriers)，可以改善上述之缺點。
密閉式灌洗(Close irrigation-suction):
密閉式灌洗治療法用在骨科感染已有三十餘年的歷史。它的原理是在清創手術當中，裝置一套引流管抽吸系統，在傷口縫合以後，可以繼續將大量的生理食鹽水經由導管，連續灌洗深部骨髓炎空腔。在生理食鹽水溶液當中，加入抗生素，並不一定會增加治療效果。這種方法適合短時間使用，例如３至５天，不要長期使用，以免造成革藺氏陰性菌的重複感染。
高壓氧治療（Hyperbaric oxygen therapy）:
高壓氧早在1960年代就曾被用於治療慢性骨髓炎。許多慢性骨髓炎的病患，因為局部組織的氧壓(Oxygen tension)太低，組織癒合能力太低，對細菌的抵抗力不良 （因為30至40 mmHg的氧分壓，是成纖維細胞產生膠原蛋白，和白血球殺菌的最基本需求）。高壓氧治療可以週期性地提高缺氧組織的氧壓，促進新血管生成及白血球殺菌能力。它可以直接或間接殺死厭氧菌，可以增進Aminoglycoside抗生素殺菌的能力。一般而言，高壓氧只是一種治療慢性骨髓炎的輔助療法，它無法完全取代清創術和抗生素。
結語
自從青黴素等抗生素問世五十多年來,急性血因性骨髓炎的治療已有長足的進步,其死亡率幾乎降至零。但是，慢性骨髓炎在現代的抗生素治療下，仍是棘手的疾病。其原因也許是清創術或骨骼軟組織重建外科手術的失敗;也許是因為特別頑劣的細菌所導致;也許是因為病患本身免疫系統有問題。惟有採取更積極及更有效的內外科治療，才會使慢性骨髓炎的治癒率達到令人滿意的結果。
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- Joint Infection : 細菌性關節炎(Bacterial Arthritis)
簡介
細菌性關節炎(Bacterial arthritis)是感染性關節炎的一種。
感染性關節炎(Infectious arthritis)是致病生物引起的關節感染的通稱。致病微生物包括細菌(Bacteria)，黴菌(Fungus)和病毒(Virus)。
病毒疾病也會產生關節炎的症狀(例如Rubella約有39%，Hepatitis B約有10%)。通常病毒引起的關節炎會完全恢復而不會造成關節永久的損害。黴菌關節炎主要發生於免疫力不好的疾病末期病人，極少見於一般病人。臨床上最常見的感染性關節炎，還是細菌性關節炎(Bacterial arthritis)。在台灣地區，由於結核病仍居高，結核菌(Mycobacterium Tuberculosis)引起的感染性關節炎，仍是一種每個臨床醫師不可忘記的疾病。
急性細菌性關節炎(Acute bacterial arthritis)，又稱為敗血性關節炎(Septic arthritis)，或化膿性關節炎(Pyogenic arthritis)，是一種常見的急症。如果沒有在24至48小時內，開始給予適當的治療，將來會遺留永久性的關節損壞，在抗生素發明之前，有三分之一的病人會因此而死亡。抗生素的使用雖已排除其死亡率，但因為延遲治療引起的合併症仍有30%。
病因學(Pathogenesis)
引起細菌性關節炎大約可分成三個途徑。最常見是的血因性感染(Hematogenous)。這類病人有50%左右的血液細菌培養是陽性。約有四分之一的病人有關節以外的感染病症。另外兩個感染途徑，分別是直接穿刺感染(direct inoculation)，例如外傷或抽取關節液或打類固醇藥物時，引起的關節感染；以及鄰近感染的擴散(spread of contiguous infection)，例如，關節鄰近骨髓炎擴散造成的細菌性關節炎。
好發因素(Predisposing Factors)
長期使用類固醇藥物，糖尿病，肝硬化，類風溼性關節炎，痛風，外傷性關節炎，退化性關節炎，靜脈藥物濫用者，惡性腫瘤，以及有關節以外的感染病症，都是血因性細菌性關節炎的好發因素。
局部手術造成感染，外傷或穿刺傷，動物咬傷等，則是外因性感染的常見原因。
在歐美地區，十五歲以上的成人，由於淋病感染的盛行，淋菌(Neisseria gonorrhea)曾佔細菌性關節炎的75%~90%。相對地，非淋菌引起的血因性細菌性關節炎僅佔成年病人的10%~25%，並且大多數都有其他相關疾病(例如糖尿病、肝硬化、類風溼性關節炎等)。
淋菌關節炎在歐美較為常見，台灣地區則少見。其特色是常引起多發性關節疼痛(Polyarthralgias，70%)，肌腱滑膜炎(Tenosynovitis，67%)和皮膚炎(Dermatitis，67%)。其關節液常不易找到致病菌(少於25%)，在尿道、子宮頸、直腸及咽喉處反能容易培養出淋菌。淋菌關節炎以Penicillin治療後，經48至72小時就可改善。通常不需要作關節引流術或清創術。
非淋病細菌性關節炎大多為單一關節感染(多發性關節感染僅佔10%左右)。最好發的關節為膝關節(約佔40%~55%)，其次為髖關節和肩關節，總共約佔20至30%。接下來依序為肘關節，胸鎖關節，踝，薦腸關節，和手、足等小關節(小兒最常見是髖關節，其次為膝關節)。
細菌學(Bacteriology)
最常見的致病細菌的種類，常和其年齡群有關係。除了上面提到的性活躍期，最常見的是淋菌關節炎以外，任何年齡層最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)。小於6個月的嬰兒，最常見的是葡萄球菌和格蘭氏陰性的腸道細菌。6個月到2歲，最常見的是葡萄球菌及Hemophilus influenzae。2歲以上及成年人，最常見的是金黃色葡萄球菌。一般而言，格蘭氏陽性球菌，約佔所有細菌性關節炎(淋菌除外)的70%。
臨床診斷(Clinical Pictures and Diagnosis)
細菌性關節炎的初期可能先有關節痛、全身倦怠及輕度發燒的症狀。進入急性期，則開始高燒、畏寒、局部關節有紅、腫、熱、痛等發炎的症狀。由於疼痛及關節腔積液腫脹，病人不敢活動患部的關節。但是先前已有關節炎(例如類風性關節炎，痛風，退化性關節炎)的病患，就不一定會呈現上述的典型症狀。不當的使用抗生素也會改變臨床的表徵，造成診斷的困難。此外，正在使用免疫藥物(例如類固醇)或免疫力有問題的病人，其發炎的症狀常較不明顯。
鑑別診斷必須包括各種感染性關節炎，包括嗜氧菌、厭氧菌、黴菌、結核菌和病毒引起的關節炎。其他可能會引起急性關節炎症狀的疾病，例如hepatitis，Reiter's syndrome，acute rheumatic fever，bacterial endocarditis，Rheumatoid arthritis，gouty arthritis和systemic lupus erythematus都應列為鑑別診斷的項目。
診斷主要靠關節液檢查和細菌培養來確定。有時要經過多次的關節液抽取。通常約有50到70%的病例在關節液可以染出致病細菌。其關節液分析會發現大量的白血球(大約50,000/mm3以上，90%是neutrophil)，其葡萄糖會降低(低於血清的60%)，蛋白質會增高(大於3g/dl)。原本較為無色透明的關節液會呈現混濁(cloudy，turbid)，或有顏色(黃色至綠色不等)。如果關節液一直無法培養出細菌，有時需要作滑膜切片手術(synovial biopsy)。有時，不容易確定位置或作關節液抽吸的關節(例如脊椎關節，薦腸關節)，核子醫學檢查，或者X-光電腦斷層攝影，就成為重要的檢查工具。
一般的X-光檢查，初期只可以看到關節腫脹及軟組織腫大的陰影。大約在疾病進行數週以後，才會看到骨骼和關節軟骨的變化。但是，在症狀一開始就先照一次X-光片，作為基準點，是絕對需要的，將來才能和疾病後期的X-光片作連續性的比較。
一般的血液檢查，白血球數會增高(25%至60%的病患)，ESR值會上升(95%的病患)。血液細菌培養大約有24%到57%會有陽性報告。
治療(Treatment)
細菌性關節炎治療的原則是：消滅病菌、減除關節內壓、靜養和復健。通常七天內開始積極治療，才能避免後遺症。Golderberg等人發現，治療延誤七天以上的細菌性關節炎，其結果都不好。Nade等人發現77%小兒細菌性關節炎，都是因為延誤治療達七天以上。嬰兒病患如果治療延誤48至72小時以上，就會發生關節損壞的結局。化膿性關節炎的臨床病人，如果缺乏適當的治療，往往很快的(三週內)關節軟骨就會被完全破壞。
為了診斷以及減輕關節的內壓，關節液的抽吸引流是非常重要的診療步驟。在細菌培養報告尚未出來之前，格蘭氏染色可以先作為靜脈注射抗生素治療的參考。如果發現陽性球菌，可以先給β-lactamase-resistant Penicillin (例如Oxacillin)。如果發現陰性球菌，6個月以下及大於2歲的病人，可以給予aminoglycoside抗生素。6個月至2歲之間的小兒，其格蘭氏陰性菌很可能是Hemophilus，因此應該給予Ampicillin或第二代Cephalosporin(例如Cefuroxime)。如果關節膿液的格蘭氏染色找不到細菌，6個月以下及2歲以上的病人，可同時給予Oxacillin和aminoglycoside；6個月至2歲之病人，可同時給予Oxacillin和Ampicillin(或第二代Cephalosporin)。
近年來也有學者主張廣效性的Cephalosporins可用於任何年齡層的細菌性關節炎。例如第二代的Cefamandole和Cefuroxime，第三代的Cefotaxime和Ceftriazone及第四代的Ceftazidime，都有很好的治療報告。但是在使用這些抗生素時，每位醫師都應該考慮最常見病菌是什麼，並且根據不同藥物的費用成本，來選擇最經濟有效的抗生素。一旦細菌培養的抗生素敏感試驗報告出來，就應該根據報告，更改為最適切的抗生素。通常抗生素治療的時間為4至6週。
抗生素直接打入關節腔是不正確的治療方法，原因是(1)靜脈注射抗生素治療時，其關節液已達到足以殺菌的抗生素濃度，(2)抗生素直接打入關節腔內會產生化學性滑膜炎的副作用。
膿液中的病菌往往不易被抗生素殺死。因此引流關節膿液和抗生素治療一樣重要。
引流關節液的方法有三種 : (1) 空針抽吸(needle aspiration) (2) 關節切開術(arthrotomy)和(3) 關節鏡(arthroscopy)。
空針抽吸引流通常是治療的第一步驟，尤其是對於表淺的關節(例如膝關節)，是一個簡單有效的方法。但是對於髖關節等較深部的關節(尤其是嬰兒等不易配合的病人)，就不適用，必須訴諸於關節切開術。
外科關節切開術(arthrotomy)常作為一種根本治療，因為關節感染多集中在關節滑膜，實施關節切開術時，可以同時作滑膜切除術，根除關節感染。關節切開術的適應症為 : 病患在適當的抗生素及空針抽吸引流之後，仍持續高燒及關節腫脹時。Riegels-Nielsen等人建議，滑膜切除術最好在發病一週內進行。但是，也有人報告4至6週作此手術，仍有好的結果。
關節鏡手術是近年來很流行的治療方式。它可以作關節引流，沖洗，清除關節沾黏，甚至作滑膜清除術。最重要的是它的傷口小，術後恢復比傳統的關節切開術快。Parisien等人，曾報告16例經由關節鏡治療細菌性關節炎病患，經過平均三年的追蹤，不再復發。
在細菌性關節炎的急性發作期，患部關節通常需要靜養及固定(Immobilization)。一方面減輕疼痛，一方面幫忙復原。在臨床症狀改善後，可以開始作肌肉加強及關節活動的復健治療。大多數的學者主張患者走路時可以慢慢增加患肢的承受力量。抗生素殺菌及關節引流的治療，並不能立即將細菌的產物完全徹底排除。這些殘留的物質，可能和病後仍有的長期發炎症狀有關。這種情況被稱作"post infectious syndrome"。這時候，非類固醇消炎藥(NSAID)可用以治療這些持續發炎的症狀。通常在抗生素治療2週後，就可以開始給予，抗生素終止以後，可以持續給予NSAID至症狀解除。
有少數細菌性關節炎病例會再復發，因此必須作長期追蹤。有些關節損壞的變化經過長久才會逐漸出現。通常復發的細菌性關節炎，都是同一種病菌潛伏再發，因此可以給予同一種抗生素治療。
當關節已經發生不可挽回的損壞，合併持續疼痛和軟骨缺損時，就需要作進一步的整建手術。過去，關節固定術(Arthrodesis)是治療的唯一選擇。但是近年來，人工關節置換術逐漸被當作另一種治療方式，也有不錯的結果。
結論
細菌性關節炎的預後往往和病人的年齡和治療是否延誤有相關性。在48至72小時內，開始適當治療的結果最好。延誤治療越久，以及治療期間其症狀改善越慢的，預後越差。發生在嬰兒的細菌性關節炎，常因為不易早期診斷，結果較差。
嬰兒或小兒細菌性關節炎的後遺症包括 : 股骨頭損壞，脫臼/半脫臼，及變形。任何年齡層的細菌性關節炎都可能發生股骨頭壞死，骨髓炎，退化性關節炎，關節僵硬等後遺症，如果老年人或免疫力不好的病人，甚至會有敗血症或死亡的危險。
總之，細菌性關節炎是一種嚴重的疾病，早期診斷及適當的治療是阻止不可逆的後遺症唯一有效的辦法。
推薦讀物
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